02-09：以演化醫學剖析近視的成因
造成健康問題的往往是nature and nuture，而並非單純的nature or nuture。
兩年前，我家僱用了一位叫蘭尼（假名）的年輕家務助理，她來自印尼農村，以往過着一家人分吃一隻蛋的貧困生活。到了香港半年，蘭尼已有兩個很明顯的轉變：1.麥太提供的膳食令她暴脹了幾個碼；2.她做的清潔不夠徹底，廚房走了一窩蟻進來也沒有察覺。麥太把蘭尼轉介給專科醫生 —— 即是在下。經過詳細調查後，謎團終於完全解開 —— 蘭尼患有二百多度的近視。
蘭尼配了近視眼鏡後，我家又回復整潔了。
近視的區域性特質
近視在香港是極度嚴重的問題（極度嚴重，不是「日益」嚴重，因為情況已差到無可再差了，日益嚴重只適用於七十年代的香港）。
以全球人口計算，環太平洋區域有世界上最高的近視病發率1，在某些東亞城市，包括香港，青少年患近視的比率可高達七至九成，他們多數在年幼時已開始發病，以香港學生為例，超過三成近視患者在六至八歲時已出現不同程度的屈光偏差（Refractive errors），之後，近視加深的速度平均是每年 -0.63 D（-1.0D等於一百度），我們最終也會有較嚴重的度數：香港人患六百度以上近視的比率，是歐洲人的十五倍（15比1，可惜不是足球比賽）！
總括來說，東方人的近視比西方人來得更早、更深、更普遍。到目前為止，醫學界仍未確定這個差異的成因。
眼球軸決定屈光偏差
近視可分為「良性」（Physiologic或Simple）或「惡性」（Pathologic），大部份近視個案都屬前者。
良性近視患者通常在五至十三歲發作，近視會隨身體發育逐漸加深，直至十至十五年後才穩定下來。惡性近視患者一般有高於-6.0D的屈光偏差，他們也會出現眼球變形及視網膜脫落（Retinal detachment）等致盲併發症。
近視主要成因是眼球過長，以致遠物的影像無法聚焦在視網膜上。根據光學原理，當眼球增長一毫米時，屈光偏差率便會增加-2.0D至-2.5D，人類正常的眼球長度（眼球軸）是20.5至25.5毫米，良性近視的眼球軸可長達26.5毫米，惡性近視的更會超過35毫米。
成也風雲 敗也風雲
究竟是甚麼引發眼球軸過長的呢？
為了提升競爭優勢和確保視覺敏銳，部份脊椎類動物便演化出一套醫學家稱為Emmetropization（可譯作正視化）的自我修正系統。正視化是自然界中最精準的生物機制之一，在完成發育前，眼睛會因應角膜（Cornea）及晶狀體（Lens）的折射焦距來調整眼球軸：當焦距過低時，眼球軸便會自動減慢發育；相反如果焦距過高，眼球軸的增長便會加快。簡單來說，正視化的最終目標是要使眼球長度和焦距配合得天衣無縫，因此，在野生動物中，屈光偏差或近視是不存在的，同樣地，生活在大自然的人類，例如亞馬遜森林、新幾內亞高地等的土著，也有少於 2%近視罹病率。
這麼精密的系統，何解會在超過七成的香港人中出錯？
生物學家發現，被關在籠內的野生猴子也會像人一樣得上近視，這可能與視線範圍縮窄有關。在新近入伍的美國海軍中，潛艇部隊亦會發展出遠高於戰艦部隊的屈光偏差。類似的間接證據促使醫學家提出過度調整論（Excessive accommodation theory，圖1） 來解釋近視的成因：眼睛為着適應慣性的短距離視力運用（Nearwork）而自動調高眼球的生長速度，使眼球軸變得更長，近距離的目標便較易聚焦在視網膜上，假如眼睛看的都是近物，久而久之，眼球軸便會愈來愈長，最終，眼睛便會形成固定的屈光偏差，即是近視。因此，近視亦算是正視化 「好心造成的壞事」。
但是，我們不應把全部責任推卸給正視化，要怪也只可怪都市人不自然地使用眼睛，甚至縱容或鼓勵下一代濫用視力。
1. 當注視近目標時（如閱讀時），影像會被折射到視網膜後方。
2. 睫狀肌（Ciliary muscle）便會收縮，把晶狀體按壓，以產生聚焦作用。
3. 過度調整論（Excessive accommodation theory）假設，如果眼睛要經常觀看近物，為了省卻睫狀肌的工作量，眼球軸便會自動增長，以適應這個慣性的焦距，久而久之，眼球軸便會變得過長而造成近視了。
短距離視力運用與近視的關係
醫學家認為，近視飆升與社會加速現代化有不可分割的關係，當中包括普及教育的推行和新一代的生活習慣。
香港小朋友兩歲學看書，三歲學認字，四歲學彈琴，彈完琴便看電視、玩遊戲機、打電腦，總之無時無刻都在用眼睛，而且看的都是複雜多變的視覺影像。眼睛不斷接收訊息，加上慣性的短距離視力運用，再配合正視化這動物預設本能，要小朋友不近視？想想好了。
研究指出，每一千名五至十六歲的香港學童中，新患近視（-0.5D或以上）每年就有一百四十四位！在剛入學的頭五年裏，屈光偏差的進度更比學前小童快上十倍！香港小朋友可說是為了學業而犧牲了眼睛（亦有小朋友把學業和眼睛都一併犧牲掉，因為他們選擇了由早到晚再到早打遊戲機）。
數年前，幾位神經學者發表了一篇頗為激進的論文，建議早期教育應盡量減少閱讀文字，取而代之的，應是誦聽及凸字（Braille）等其他非閱讀性媒體，以避免學童過份使用眼睛，電視及電腦等課程更要全面禁止，到眼球發育成熟（近視惡化在十一歲後會開始放緩），之前的限制便可放寬。當然，這革新性的理念不易為傳統教育界所接受，但在避免近視而言，他們的觀點是極具前瞻性的。
引發近視的環境因素
為何蘭尼會患上近視？這可能與她身形暴肥有關。
醫學家曾探討近視跟營養的關連，他們發現但凡戰爭或饑荒，青少年近視病發率都會大大減低，到了戰後或災後，近視病發率便會回升。
營養跟眼球發育有甚麼關係？在太平盛世，卡路里過剩會導致肥胖和胰島素長期高企，並間接增加血液中的胰島素樣生長因子一型（Insulin-like growth factor-1）及減少胰島素樣生長因子結合蛋白三型（Insulin-like growth factor binding protein-3），研究顯示這反常的代謝狀態會干擾眼球成長，造成近視。
香港在成為工商業城市之前，香港人多是黑黝黝的「瘦骨仙」，自七十年代開始，香港冒起了肥肥白白的四眼仔、四眼妹一族 —— 肥胖和近視，似乎都是經濟起飛及生活質素改善的附帶條件。
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註： 1. 環太平洋區域（Pacific-rim）：阿拉斯加、日本、中國沿海城市、台灣、香港、新加坡、其他東南亞國家、太平洋島嶼等地。 |